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社会民生

我市优化家庭医生签约服务全方位筑牢群众健康防线

2026年05月16日来源：《廊坊日报》作者：记者吴琼丁振宗字体：小大

5月1日清晨，广阳区新源道街道六景社区卫生服务中心家庭医生陈玉珠，提着装有血压计、血糖仪及常用药品的“健康服务包”如约上门。

来到瘫痪在床的87岁张奶奶家中，陈玉珠轻声问候、细心照料，轻柔地帮老人调整卧姿，熟练测量血压、检测血糖，细致询问饮食起居与身体状况，认真完善健康记录。问诊完毕后，她耐心讲解用药规范和日常养护知识，反复叮嘱居家照护注意事项。

针对辖区老年人多、慢性病患者集中的特点，六景社区卫生服务中心积极落实卫健委推出的基本公共卫生“1+N+1”慢性病管理模式：以家庭医生为核心，联合护士、公卫人员组成服务团队，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供个性化健康管理服务，同时提供全人群的中医药健康管理服务，开展多项中医康复类诊疗项目。其中，陈玉珠医生团队对所管理的286名高血压患者、154名糖尿病患者实施分类管理，定期随访、调整用药、指导饮食运动，筑牢基层慢病防控网。

2026年，我市家庭医生签约工作聚焦老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，坚持提质增效导向，聚焦签约有效性、履约真实性、群众满意度三个方面，持续优化家庭医生签约服务，靶向破解“签而不约”难题，不断提升群众就医获得感。

推行个性化签约模式，实行家庭单位签约1至3年长期协议，结合重点人群健康需求，构建“基本服务包+个性化服务包”体系：为高血压、糖尿病等慢性病患者提供定期血糖、血压监测、用药指导、健康评估等专属服务，为老年人提供上门体检、慢病管理、康复指导等服务；其他人群可根据健康需求定制个性化服务包。

丰富多元签约渠道，依托“五进”集中签约、入户敲门签约、线上电子签约等多种形式，对行动不便老人、残疾人等特殊群体，开展上门签约、上门履约服务，确保重点人群应签尽签、愿签尽签，打通健康服务“最后一米”。为病情稳定的慢性病患者开具12周长期处方，减少往返医院次数；同时，依托医共体、医联体资源，为签约群众提供上级医院预约挂号、优先转诊等服务，让签约群众在家门口就能享受到全流程、便捷化的医疗健康服务。

与此同时，我市启动家庭病床服务，目前正在各县（市、区）选取基础条件较好的基层医疗卫生机构开展试点，面向辖区内失能、半失能老年人、残疾人、慢性病重症患者等行动不便、长期卧床，且符合住院条件但不便入院的人群，适用“在家住院”的服务模式。申请流程非常便捷，群众可通过家庭医生签约团队、所在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提出申请，由专业医务人员上门评估，符合条件的当场办理家庭病床登记手续。重点提供上门巡诊、病情监测、康复护理、用药指导、压疮护理、静脉输液等基本医疗和护理服务，同时联动家庭医生签约服务，整合公共卫生服务资源，为患者提供全生命周期的健康管理服务。按照规划，2026年底前，我市将在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点范围，优化服务流程，完善医保政策适配衔接，让更多行动不便群众足不出户就能享受到优质、便捷的医疗护理服务，切实减轻群众就医负担。

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